胆小勿进针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘

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针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎操作方法的模拟与评述

针刀治疗屈指肌腱狭窄性键鞘炎有其优越性,但是,由于针刀在相对“盲视”下进行操作,如果操作不当,可造成屈指肌健断裂、术后肌键严重粘连、健鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。为此，笔者参阅有关文献，将目前针刀治疗屈指肌腱狭窄性键鞘炎（板机指）几种方法和李以凯教授等的模拟操作结果介绍如下，以供同道参考。

一、文献报道与操作模拟

方法一

1.文献报道：“在明显压痛处定点。刀口线与肌腱走行方向一致，针体垂直于掌面皮肤刺入,避开肌腱刺达骨面,纵行疏通剥亘。硬结较大者,术者左手拇指固定住硬结,针刀稍提起,刀口I线不变,在硬节上切3-5刀,不可过量切割,也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割”。

2.模拟操作:模拟该方法，针刀无法避开指屈肌腱抵达“骨面”,在指屈肌腱上切“1一5”刀,肌腱部分切断。在指屈肌腱位于指骨的中央位置,针刀抵达“骨面”时,穿透指屈肌腱,“纵行疏通剥离”,指屈肌腱,被纵向切裂。方法二：

1.文献报道：“…刀口线与屈指肌腱走行一致,深达肌腱，感觉组织僵硬或手中阻力较大,切割时有横行纤维切断感,先行纵行切割,然后横行剥离,有松动感即拨刀”。

2.模拟操作:“方法二中的“横行剥离”时,对指掌侧固有神经及动脉的部分会有划伤。通过测量,发现两侧的指掌侧固有神经、动脉距离指正中位平均0.5~左右,如果刀身倾斜，刀口横向剥离较大，能对指掌侧固有神经和血管造成损伤。方法三

1.文献报道：“…刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直刺入浅表层腱,鞘内,先行切开剥离,再行纵横疏剥,亦可倾斜刀身将健鞘从骨面上剥离铲起”。

2.模拟操作:术中的“纵横疏剥”，特别是“横拨”时不仅切伤指屈肌腱,，甚至切断指屈肌腱,，并有时可伤及两侧的指掌侧固有动脉和神经;“亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起”此操作后，不仅指屈肌腱,有损伤，并且骨膜和腱纽都有损伤。方法四：

1.文献报道：“在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点从处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点,以便深层的血管神经向侧方移开,避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤,深度达骨面,先作切开铲剥法使粘连松解,再作纵或横行剥离1次,若有硬结将其切开然后即可出刀”。

2.模拟操作:术中针刀“深度达骨面”、“横行剥离”后，骨膜有划伤，指屈肌肌腱下走行的腱纽被划损，指屈肌腱被针刀部分切裂开。方法五：

1.文献报道：“.......于硬结近端刺入至滑车表面,穿破滑车,沿肌腱方向向远端挑起,纵行挑破滑车,挑起切割时可闻及切割声,手感明显。…如仍有嵌卡压可再次挑割”。2.模拟操作:按该法操作，挑割后仍可能见指屈肌腱表面间断的的划伤，偶可见毛糙样挑起的损伤肌键的健膜。

二、评议

针刀治疗“扳机指”的目的主要是通过切开腱纤维鞘Al环,解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘Al环,它是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道，而在腱纤维鞘的前后缘,解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧一些,这主要是肌腱与骨性突起的摩擦有关一,因此治疗扳机指,只需切开此纤维鞘即可,操作中勿伤及肌腱,、神经等结构,否则都会导致手术失败。

方法一：在“硬结”上切3-5刀,实际上是在切因卡压呈葫芦状肿大的肌健,是一种明显的伤害。经解剖发现,操作时不可能避开肌腱抵达骨面,也没有必要深达骨面,这样会穿伤指屈肌腱,划伤骨膜,损伤腱纽及其内走行的微小血管,引起出血,发生术后肌腱的粘连,并可能导致肌腱迟发性坏死断裂。

方法二：没有必要一定要将针刀刺入肌腱,，更不能横行剥离，以免伤及侧方的指神经和指动脉。其他危险的操作像将腱鞘从骨面铲起，更不可取。

方法三、四：铲拨对肌腱等组织更是伤害，并使得出血量增加，增加术后肌腱粘连的几率。方法五：挑割时一定要把握好深度，在“穿破滑车”的掌握上不好控制，不可避免的会伤及指屈肌腱表面。

李教授等总结了相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法,同时结合文献报道的局部解剖差异,供临床借鉴。针刀操作时,将患指伸展并固定,在硬结的近端(A;滑车的近端),手指掌面的正中线,食指位于掌中间横纹远端5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远端约3mm,在小指位于掌远侧横纹远端约2mm,在拇指位于掌指横纹远端2mm,即为进针点。针刀直刺入皮肤及皮下,感觉阻力增大时提示针刀抵达指屈肌腱鞘表面,沿肌腱,走行方向由近向远端作纵向切割7mm左右,切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感,切割至阻力感消失,患指屈伸自如,无弹响和“板机指”即为松解成功。

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