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▲题图来自pixabay
很多男生上学的时候踢球、打球，会造成一些损伤，比较多见的是脚踝扭伤，当时可能没有怎么好好处理和保养。多年后，头发失去了，伤痛却回来了。多年前运动导致的旧疾复发该如何治疗？是否需要手术？今天借骨科张弛医生的一个超超超级细致的咨询案例，一起了解一下陈年旧疾如何处理？
文
张弛
患者
医生您好，我是35岁男性，身高cm，体重68kg。上学时打球，踢球等活动，足踝有损伤，有时走路容易崴脚。最近几个月右足足踝处感觉胀痛，去医院进行检查，具体检查结果如下，想知道目前应该如何治疗？是否需要手术？手术干预效果如何？谢谢医生！张弛医生
你好！感谢对可友和我的信任，请补充一些资料。1、请拍照指出你足踝疼痛的准确部位。2、做踝背屈（脚尖上翘）、跖屈（脚背绷直），和足内翻、外翻等动作，拍照对比两脚动作范围的区别。什么动作能引起疼痛？患者
张弛医生
好的。补充资料收到。1、照片指示，疼痛点在内踝的后下方，和外踝的前后方。2、视频显示，踝关节活动度基本正常。
影像资料可以辨认出旧伤影像资料不是很清晰，但可以辨认出几个重点：
1、右踝的胫骨远端和距骨相对应的位置都可见明显的骨赘增生，这是典型的骨性撞击征表现。2、距骨内侧的骨髓水肿，考虑和以往的内翻扭伤有关。踝扭伤的暴力，让距骨内侧与内踝撞击造成损伤。这样的后果，往往造成骨软骨损害，继而可能发生剥脱性骨软骨炎。但目前仅有骨髓水肿，还没有看到其他表现。3、外侧韧带的损伤，是和崴脚的损伤密切相关的。踝扭伤往往最先损伤的就是距腓前韧带。4、距骨后方的三角骨区域，也有撞击征的表现。c
建议进行踝关节镜手术目前视频里活动度看起来基本正常，但是做完全的深蹲动作会不会有影响，或者产生疼痛？踝关节撞击征的保守治疗方法一般是对于软组织来源的撞击，对于你这样的已经有明显的骨赘增生的情况是不适合的。所以还是建议手术。这个手术是在关节镜下做的，属于微创手术。关节镜下手术比传统开放性手术有着无可比拟的优势。手术前还需要仔细检查关节的稳定性，这个通过网络问诊不能准确地判断。如果关节稳定性差，还需要做相应的手术重建。附：踝关节镜手术的外观和镜下照片实例
患者
你好，深蹲等动作不受影响，也没有明显的疼痛感。在日常行走中会伴着时有时无的肿胀感和酸痛感，足部静置不动时会有轻微的不适感。医生目前给开的艾瑞昔布片和七叶皂苷钠片，建议先吃药观察症状，也提到了手术效果可能不大。那天看CT时，医生说图中所圈位置泛黑色会有问题，想请您判断一下这个问题的严重性？张弛医生
你好！手术的决策除了客观证据，也要结合你的主观感受来斟酌。如果你平时已经不再参加什么剧烈运动，那么既然脚踝活动不受限制，疼痛症状也不严重，当然是不需要马上决定手术的。
你圈出的胫骨下段，在我看来没有什么明显的问题。主要问题在于距骨，距骨的骨髓水肿不是好事，提示了可能继发骨坏死或者剥脱性骨软骨炎。但如果是近期的（比如半年内）外伤引起，或许是在好转的过程中，可以继续观察。
医院的康复理疗科，是否有冲击波治疗（不是超声波）？对于慢性软组织疼痛和外伤后骨髓水肿，冲击波治疗还是可以起到一定的作用。
这两幅截图里，我圈出了认为距骨有问题的地方。
患者
张医生，新年好！感谢您目前已经给予的回复。关于脚踝的问题，还有以下一些问题，还需要麻烦您逐一解答一下。问题比较多，辛苦您了！1、骨髓水肿的问题，如果不是半年内外伤引起的，是否就更加严重？如果这种情况，目前还可以如何积极干预？除了冲击波治疗是否还有其他有效果的手段？应该多久复查一次？复查是以拍磁共振方式进行吗？是否还需要其他检查？2、MR结果中的三角籽骨综合征待排，韧带损伤，跟后滑囊和踝关节腔积液，腱鞘炎等问题，目前是否严重，是否需要相应治疗能帮助脚踝情况变好？3、关于您建议的关节腔镜手术，主要是抽取积液和去除骨赘吗？还是只能去除骨赘？还可以具体解决什么问题？解决效果如何？4、因为本身爱好运动，所以想了解下目前的脚踝状况能够承受的运动情况？何种程度是超过承受的剧烈运动？5、对于您提到的关节稳定性问题？自己应该如何判断？6、我个人是想积极干预让脚踝情况恢复变好，所以目前您这里其他还有什么具体建议？您辛苦了！再次感谢！张弛医生
新年好！1、再解释一下骨髓水肿的意义。外伤后可能X片和CT看不到明确的骨折，但是骨质已经有挫伤，MRI上表现就是骨髓水肿。所谓水肿就是含水量高，比如头撞伤了可能会肿个包，就是头部这块软组织含水量高了。如果有出血的话那就是血肿，含水量也比正常高。外伤引起的水肿会逐渐退去，但MRI看到骨髓水肿的完全恢复正常会比目测的体表肿胀消退晚得多。换句话说，看起来关节不肿了，但是MRI在很长时间内还是会看到T2相的高信号，即骨髓水肿。
2、骨髓水肿还有其他原因，比如感染、骨坏死。但是目前你的MRI没有看到明显的软骨缺损，CT没有看到明显的软骨下骨囊性变。我还是倾向于最近的外伤（扭伤）引起，这个可能性大。（附图：已经发展到X线可见的距骨骨软骨损伤）
3、你的片子里三角籽骨是确实存在的，你指出的疼痛区域也涉及到跟后区域，考虑诊断三角籽骨综合征。
4、距腓韧带和跟腓韧带是踝内翻扭伤容易损伤的韧带。尤其是距腓前韧带是内翻扭伤受损的首要韧带。损伤后踝关节会相对不稳定，就是松动的意思。这个需要医生手法检查，主要是做前抽屉试验。附图是踝关节前抽屉试验手法和相关X片示例。这个手法自己做起来不方便的。
5、关节镜最初发明是用来检查的，把内窥镜插到关节里直接目视观察。后来逐渐发展出了镜下的治疗技术。对于你的情况，镜下可以比MRI更准确地看到关节内病变的情况。我前面已经附上图片，医生看着大屏幕显示器放大显示的关节内图像，比剖开来的传统手术要清楚的多。手术方式也精细，比如镜下去除骨赘常用小磨头慢慢磨，而开放性手术一般用骨凿。镜下清理增生滑膜也更干净。能打几个小孔在关节镜下作的微创清理，就不要再去开大刀。当然也有镜下检查确定问题后，再切开关节做「大」手术的，比如距骨坏死的某些情况，或者关节镜不方便到达的某些角落。
6、看MRI距腓前韧带和跟腓韧带没断，但是如果医生检查发现稳定性差，可能需要外侧韧带重建手术。
7、关节积液不是治疗的对象。打个不恰当的比方，比如抗衰老不是点掉老年斑就解决了。该处理的是骨赘、增生滑膜、三角籽骨、韧带损伤等问题。
8、踝关节的活动度、下肢肌肉力量、整体的平衡能力都是可以训练的。建议参加单人的、可以自控活动量和关节运动幅度的项目。不要参加剧烈的、常常需要急停急起、踝关节屈伸幅度大的运动。重点是要避免对抗性的运动，比如各种球类比赛，尤其是足球。你踝关节前方的骨赘导致你的踝关节活动度受限，所以活动要控制在这个幅度之内，以减少进一步的损伤。（附图：踝关节前/后撞击征的示意图）
患者
感谢您如此详细的解释，这样我就清楚了。最后想问下您：1、目前我就可以直接进行关节腔镜手术？还是需要等骨髓水肿的症状好转？2、还有就是我自己需要定期拍片复查来检查水肿情况及其他脚踝情况吗？如果需要，大概多久复查？3、目前主要是脚踝存在隐隐作痛，肿痛感，还是您说的外伤损伤导致吗？不知道手术后是否能缓解？因为没有追问机会了，先再次感谢您，感谢您的耐心解答！张弛医生
1、如果决定手术，不需等待骨髓水肿消退。但手术时机需要医生当面检查判断。踝关节镜治疗撞击征的手术指征之一，就是慢性关节不稳和骨性撞击。你的骨性撞击是显然的，但是视频显示关节活动度似乎基本正常，踝背屈也没有明显的疼痛。至于关节稳定性更是网络问诊无法确定的。2、一般要求保守治疗半年以上无效的，可以考虑手术。检查根据症状而定。3、前面也说过，你现在的症状不重。所以为了解决目前这些症状而接受手术，「性价比」或许不是很高，还需要你自己定夺。可以先尝试各种保守治疗手段，包括服用抗炎镇痛药物、局部理疗、冲击波治疗、关节内药物注射等等。
张弛
骨科副主任医师
毕业于温州医学院临床医学系，医院骨科副主任医师，医院骨科、医院骨科进修学习，从业20年。擅长四肢骨折、关节脱位、运动损伤、术后康复的诊治，以及体检报告解读。欢迎点击「阅读原文」，向我咨询。
整理
Ivy
编辑
Dorothy
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